Exploració vascular exhaustiva especialitzada

Quan acudeixi a la nostra consulta rebrà una visita exhaustiva per un metge del nostre equip, indagant en la història clínica tots aquells antecedents que puguin tenir rellevància en la patologia vascular, a més d'una interrogació detallada de les molèsties que l'afecten.

A més, es realitzarà una exploració física detallada i exhaustiva, que és el primer pas a seguir en tot reconeixement vascular. Després d'aquesta exploració, se li detallaran totes les exploracions necessàries a seguir per trobar el diagnòstic de el problema que l'afecta, així com el mètode terapèutic més adequat.

a. Patologia venosa, varius i cames cansades

En l'estudi bàsic de l'exploració venosa és l'eco-Doppler, aplicable fonamentalment a l'estudi de la insuficiència venosa i varius, es realitza, a més de l'exploració física detallada per un metge especialista, mitjançant una ecografia-Doppler color. Es tracta d'una prova no invasiva, no dolorosa, ràpida, sense irradiació ni riscos per al pacient, que es pot realitzar també sense riscos en dones embarassades o menors d'edat. Mitjançant aquesta tècnica, en mans de personal àmpliament experimentat en aquestes proves diagnòstiques, som capaços de diagnosticar la presència d'insuficiència venosa i varius tant en les extremitats inferiors com les superiors o l'abdomen (varius pèlviques). En poc temps, i de forma immediata, ens informa de si hi ha o no patologia venosa, tipus, gravetat i evolució de la mateixa.


b. Trombosi venosa

La trombosi venosa tant de membres superiors com inferiors, es diagnostica de forma ràpida, senzilla i indolora mitjançant un estudi eco-Doppler. Aquesta prova ens permet diagnosticar aquesta malaltia, determinar la seva gravetat i extensió, i seguir l'evolució de la mateixa. Segons com es reabsorveix o recanalitza el trombe a l'interior de la vena, podrem ajustar el tractament a seguir.


c. Arteriopaties perifèriques d'extremitats inferiors o superiors

Les malalties que afecten les artèries de les extremitats inferiors o superiors es poden diagnosticar i estudiar amb diferents proves diagnòstiques (AngioTC, RMN, arteriografia, ...). No obstant això, aquestes són proves complexes de realitzar, i que poden resultar agressives, requerir injecció de contrastos que poden causar dany renal o requerir la utilització de radiació. I encara que en alguns casos resulten indispensables, hi ha una altra prova molt útil, fàcil de realitzar, ràpida, no agressiva ni invasiva, sense utilització de radiació: l'ecografia-doppler. Mitjançant aquesta prova, podem de forma molt fiable diagnosticar arteriopaties, quantificar lesions arterials, determinar l'extensió d'aquestes lesions, i determinar el millor tractament a seguir.


d. Troncs supraaòrtics i artèries caròtides

Davant la sospita de malalties de les artèries caròtides (estenosi carotídia, aneurismes, paragangliomes, tumors glòmics, o fístules arteriovenoses, entre d'altres) o les artèries vertebrals, el primer estudi diagnòstic és un examen mitjançant ecografia-doppler. Es tracta d'un examen senzill, ràpid, no invasiu, que de forma immediata i molt fiable ens permet estudiar les artèries (i venes) en aquests territoris, quantificar les lesions, mesurar amb precisió estenosi, confirmar la permeabilitat o qualsevol altre estudi possible.

Els troncs supraaòrtics que podem explorar són els següents, en cada costat: artèries caròtides comuns, internes i externes, artèries subclàvies, artèries vertebrals, a més d'un estudi venós (venes jugulars internes i externes, i venes subclàvies).


e. Eco-Doppler arterial oftalmològic

Davant la sospita d'isquèmia oftàlmica, un estudi mitjançant eco-Doppler del globus ocular ens permetrà valorar la permeabilitat i flux de les artèries ciliars i oftàlmica, valorant una possible isquèmia o dèficit d'aportació arterial a l'ull. Habitualment es complementa amb un estudi eco-Doppler de troncs supraaòrtics per comprovar l'estat d'aquests i descartar estenosi carotídies com a origen de la isquèmia oftàlmica.


f. Eco-Doppler transcranial

En aquells pacients amb sospita d'isquèmia cerebral o accidents vasculars cerebrals previs, un estudi eco-Doppler dels troncs supraaòrtics, entre d'altres exploracions, és recomanable per descartar l'origen d'aquestes embòlies cerebrals.

A més d'estudiar les artèries de coll (caròtides o vertebrals), podem també estudiar l'estat de les artèries de el cervell (intracranials), per descartar oclusions de les mateixes degudes a embòlies o arteriosclerosi pròpia d'aquestes artèries. Es tracta d'un estudi senzill, ràpid, segur, no dolorós, que mitjançant la col·locació d'una sonda a la pell del cap o sobre el cuir cabellut, ens permet estudiar l'estat d'aquests vasos.


g. Patologia de l'aorta abdominal

Les malalties de l'aorta abdominal (aneurismes aòrtics o estenosis aortoilíaques) habitualment s'estudien mitjançant proves més complexes (AngioTC, Angio-ressonància magnètica). Són proves amb molts avantatges, per no obstant això són proves més invasives i que poden irradiar al pacient.

Afortunadament els aparells i tècniques basades en ecografia-Doppler han evolucionat molt, i avui dia podem realitzar un estudi de l'aorta abdominal molt fiable, diagnosticant i quantificant aneurismes aòrtics, disseccions, estenosi aortoilíaques, o seguint l'estat de reparacions quirúrgiques vasculars abdominals ( control d'intervencions per aneurismes d'aorta abdominal, bypass aortofemoral, etcètera).

Una altra important aplicació és en el seguiment de les endopròtesis d'aorta abdominal. Es tracta de pacients amb aneurismes aòrtics intervinguts mitjançant tècniques molt menys invasives (endopròtesis aòrtiques), però que requereixen un control periòdic. Aquest control es pot realitzar mitjançant ecografia-Doppler, de forma molt fiable i menys invasiva que altres tècniques clàssiques (escàner o ressonància magnètica).


h. Estudi pre-implant de port-a-caths i catèters venosos centrals

En aquells pacients que requereixen portar dispositius per a tractaments endovenosos crònics (quimioteràpia, prostaglandines, antibiòtics durant llargs períodes de temps), hi ha la possibilitat de posar catèters venosos connectats a dispositius subcutanis. Això evita puncions venoses repetides, habitualment en pacients amb dificultat d'accessos venosos. No obstant això, i precisament pel fet que es tracta de pacients amb dificultat d'accessos venosos (habitualment amb trombosi venoses, flebitis), un estudi mitjançant ecografia-Doppler preoperatori ens permetrà seleccionar el millor lloc i tècnica per implantar el catèter venós central, evitant complicacions quirúrgiques i assegurant el major èxit possible.

Una cosa semblant passa en aquells pacients que pateixen insuficiència renal crònica que requereixen hemodiàlisi per catèter venós central. Un estudi mitjançant ecografia-Doppler ens permetrà comprovar l'estat de les venes centrals, seleccionar el millor lloc on implantar el catèter i fins i tot utilitzar-lo durant la cirurgia (ecografia intraoperatòria) per aconseguir majors taxes d'èxit, evitar complicacions quirúrgiques, puncions no útils o temps quirúrgics llargs.


i. Control d'accessos vasculars per a hemodiàlisi

Aquells pacients que pateixen insuficiència renal crònica en programa d'hemodiàlisi, són portadors d'accessos vasculars (fístules arteriovenoses, pròtesis arteriovenoses, catèters venosos centrals o catèters peritoneals). Les fístules o pròtesis arteriovenoses són habitualment el millor mètode d'hemodiàlisi, per presentar major permeabilitat i menor taxa d'infecció o trombosi. No obstant això, també és freqüent que presentin, després de la seva utilització habitual, aparició de complicacions: estenosi, dilatacions, aneurismes, hiperaflux, síndromes de robatori, etcètera. Un control periòdic d'aquests accessos mitjançant inspecció clínica i ecografia-Doppler ens permetrà diagnosticar de forma precoç l'aparició de complicacions en aquests accessos, podent tractar-los abans que l'accés es trombosi o causi complicacions irreversibles.


j. Càlcul de l'edat vascular (CIMT)

Què és l'edat vascular?

L'arteriosclerosi afecta les artèries del nostre cos de forma progressiva amb l'edat. No obstant això, sobretot per l'efecte dels factors de risc cardiovasculars, aquestes poden envellir més ràpidament, i aquest envelliment es relaciona amb un major risc d'esdeveniments cardiovasculars (infart de miocardi, accident vascular cerebral, etcètera).

El càlcul de l'edat vascular ens permet calcular a quina edat corresponen les artèries d'un individu, i així poder calcular el seu risc cardiovascular real fins i tot en estadis precoços, abans de l'aparició de símptomes o esdeveniments cardiovasculars.

Com es calcula?

El càlcul de l'edat vascular es basa en la mesura de el gruix de les dues primeres capes (íntima i mitja) de les artèries caròtides comunes distals (Carotid Intima Mitjana Thickness: CIMT), a nivell de coll. Per aquest examen s'utilitza tecnologia basada en ultrasons, que a més de mesurar el gruix íntima-mitjana, ens permet detectar la presència de plaques ateroscleròtiques carotídies o estenosi carotídies (que indiquen, a més, estadis avançats de aterosclerosi generalitzada).

És una exploració no invasiva, segura, no dolorosa, disponible, repetible i a baix preu. No obstant això, utilitza equipament ultrasonogràfic sofisticat i requereix ser realitzat i interpretat per personal expert.

A més, si a el càlcul de l'edat vascular li afegim altres dades de factors de risc (colesterol, tensió arterial, tractament seguit), podrem calcular també el risc cardiovascular ajustat a l'edat vascular, podent establir el risc de patir un infart de miocardi en els propers 10 anys.

Qui hauria de realitzar un estudi de l'edat vascular?

L'estudi de l'edat vascular és especialment apropiat per a individus que no pateixen una patologia cardiovascular avançada, però amb risc de patir un esdeveniment cardiovascular a causa dels seus factors de risc:

- Història familiar d'infarts de miocardi o accidents cerebrals
- Sobrepès o inactivitat física
- Fumadors
- Hipertensió arterial
- Elevació de les xifres de colesterol total o LDL, o descens de l'HDL
- Elevació dels triglicèrids
- Síndrome metabòlic
- Diabetis mellitus

Aquest estudi és menys útil en aquells individus que ja pateixen una malaltia cardiovascular establerta (cardiopatia isquèmica evolucionada, infarts cerebrals de repetició), ja que el risc cardiovascular d'aquests pacients ja està augmentat de base.

Per què és important?

Diversos estudis han demostrat la relació de l'edat vascular i el gruix íntima-mitjana (CIMT) amb l'aparició d'infarts de miocardi, accidents vasculars cerebrals i altres esdeveniments cardiovasculars. La detecció precoç d'una edat vascular major de l'esperada, fins i tot davant l'absència d'altres factors de risc, prediu un risc augmentat de patir esdeveniments cardiovasculars.

Aquesta detecció pot ajudar a establir millor el risc cardiovascular, permetent descobrir aquells individus d'elevat risc amb o sense altres factors de risc. Aquesta determinació de l'edat vascular i de el risc cardiovascular pot també ajudar a establir o emfatitzar les mesures necessàries per controlar altres factors de risc i hàbits de vida saludables en pacients sense malaltia cardiovascular establerta, evitant o retardant la seva aparició.

a. Índex turmell-braç (malaltia arterial perifèrica)

En aquells pacients que pateixen una isquèmia de les extremitats inferiors (ja sigui asimptomàtica, o en forma de claudicació intermitent o isquèmia crítica), l'índex turmell-braç és la primera exploració a realitzar. Ens permetrà mesurar la pressió amb la qual la sang arterial arriba a aquesta extremitat, i comparar-la amb la pressió arterial normal (al braç). El resultat de la divisió entre les dues mesures és l'índex turmell-braç (pressió al turmell / pressió al braç), i ens pot orientar sobre l'estat de les artèries de les extremitats inferiors:

> 1,2 Anormal (artèries calcificades)
1,2-0,9 Normal
0,9-0,7 Arteriosclerosi Lleu
0,7-0,4 Arteriosclerosi Moderada
<0,4 Arteriosclerosi Greu

Aquestes mesures serveixen per diagnosticar malalties de les artèries en aquelles persones que no han patit cap símptoma però que tenen els factors de risc habituals (fumadors, hipertensió arterial, diabetis mellitus, augment dels nivells de colesterol - dislipèmies, obesitat, edat avançada) , així com quantificar el seu grau en aquells que sí que presenten símptomes (claudicació intermitent o isquèmia crítica). Aquest diagnòstic ens ajuda a implementar tractaments preventius en casos sense símptomes o símptomes lleus, o fins i tot a decidir actituds terapèutiques més agressives en aquells casos amb símptomes més evolucionats.

b. Test de Strandness

El test de Strandness és una prova diagnòstica que es basa en mesurar la pressió de sang arterial que arriba a les extremitats inferiors abans i després de realitzar exercici, i com aquesta es recupera amb el repòs. És d'especial interès en aquells casos amb malalties arterials inicials, en els quals l'índex turmell-braç pot resultar negatiu. En aquests casos, després de realitzar exercici, els canvis habituals que es produeixen (vasodilatació arterial distal) provoquen que lesions arterials fins ara indetectables siguin mesurables mitjançant altres proves (com l'índex turmell-braç). Amb el repòs, podem mesurar com aquestes alteracions tornen a la normalitat, és a dir, a ser indetectables.

Per tant, és una prova fàcil de realitzar, senzilla i no invasiva, especialment útil en aquells casos amb malalties arterials inicials.

La capilaroscòpia és una tècnica que es realitza a nivell periunguial, i que permet valorar les característiques dels capil·lars distals periunguials gràcies a una lent i una llum especials. Es tracta d'un mètode simple, incruent, econòmic, molt útil per a l'estudi del fenomen de Raynaud (fredor i pal·lidesa en els dits de les mans excessiu, habitualment després del contacte amb el fred) i en altres patologies reumatològiques o vasculítiques (lupus eritematós sistèmic, dermatomiositis, malaltia mixta de el teixit connectiu, etcètera), orientant en la malaltia que pateix el pacient pels canvis que aquesta produeix en aquests petits capil·lars periunguials.

Angiografia diagnòstica i terapèutica

Malgrat tots els mètodes diagnòstics de què disposem (exploració clínica, ecografia-Doppler, índex turmell-braç) i d'aquells mínimament invasius que podem realitzar (AngioTC o escanner, Angio-ressonància magnètica), en alguns casos el diagnòstic precís resulta incert. En aquests poc freqüents casos, un estudi directament mitjançant angiografia ens resoldrà els dubtes. Es tracta d'una prova que es realitza al quiròfan o sala angioradiològica, en la qual mitjançant la punció d'un vas i l'ús de catèters, injectem un líquid de contrast a l'interior del vas (artèria o vena) per diagnosticar la presència de malalties en el mateix. Es tracta de la prova més fiable de què disposem, però atès que resulta més complexa de realitzar i es necessita la punció del vas al quiròfan (més agressiva), només es reserva a casos molt concrets.

Si bé és cert que com a prova diagnòstica aïllada resulta poc habitual, sí és molt freqüent realitzar-la durant una intervenció quirúrgica, ja sigui inicialment per confirmar el diagnòstic abans de realitzar la intervenció en el mateix quiròfan, com durant la intervenció (tractaments endovasculars: angioplàsties, col·locació de stents o endopròtesi, entre d'altres) o a l'acabar el procediment quirúrgica per comprovar el resultat final.